Hétvégén egy 8 perces előadás keretében beszéltem arról, mi AZ AKTIVITÁS ALAPÚ TERÁPIÁK JELENTŐSÉGE INKOMPLETT GERINCVELŐ-SÉRÜLTEK REHABILITÁCIÓJÁBAN

Gyakorlatilag arról szólt, honnan jutottunk el hosszú évtizedek alatt a mai rehabilitációs lehetőségekig és hol is (kellene) tartunk ma.

Figyelmeztettek, hogy darázsfészekbe fogok nyúlni…

Az előadás a következő volt:

A gerincvelő sérülés meghatározása az ASIA (American Spinal Injury Association) skála segítségével.

AIS A: a sérülés teljes (komplett). Nem megtartott sem szenzoros, sem motoros funkció az S4-5-nél

AIS B: a sérülés nem teljes (inkomplett): Motoros nem, de szenzoros funkció megtartott a sérülés szintje alatt, valamint nincs motoros funkció a sérülés szintje alatt 3 szegmentummal a test egyik oldalán sem.

AIS C: a motoros funkció megtartott a sérülés szintje alatt, valamint a kulcsfontosságú izmok több, mint fele a sérülés alatt kevesebb, mint 3-as izomerővel rendelkezik.

AIS D: a sérülés nem teljes (inkomplett). A motoros funkció megtartott a sérülés alatt, valamint a kulcsfontosságú izmok legalább fele 3-as, vagy nagyobb izomerővel rendelkezik.

AIS E: normális motoros és szenzoros funkciók.

Kevesebb a kutatás AIS B sérültekkel, mint az AIS C-D sérültekkel, azonban az elmondható, hogy a C és D kategóriába tartozó sérültek kb 75%-a járóképes lesz. Ez annyit tesz, hogy mivel az AIS B kategóriába tartozó páciensek terápiás kimenetele lényegesen kedvezőtlennebbek, mint a C-D kategóriákba tartozóké, ezért kevesebb kutatási projektre van lehetőség.

A gerincvelő-sérültek rehabilitációja korábban azon a feltételezésen alapult, hogy az idegrendszer huzalozott és helyrehozhatatlan. Az elmúlt évtizedekben ez a szemlélet jelentős változásokon ment keresztül.

Már 1951-ben Rita Levy-Montalcini felfedezte az idegnövekedési faktort, Goeffry Raisman pedig 1969-ben bemutatta a szinaptikus plaszticitást, ami bebizonyította a neurális plaszticitást.

Az igazi nagy fejlődés klinikai szinten a neuroplaszticitás és az aktivitás alapú helyreállító terápiák terén superman, azaz Christopher Reeve szerencsétlen lovasbalesete után indult el. 

(Megjegyzés: A képen látható állító ágy kiválóan alkalmazható már a korai rehabilitáció (akár intenzív osztály) idején, ha a páciens állapota megengedi. Kiegészíthető FES-sel. Nyaki és felső háti sérülteknél vérnyomás esés megelőzésére feltétlenül szükséges a haskötő és a kompressziós harisnya használata. Senkinek nem kell emelni, vagy megtartani a pácienst, a megfelelő protokoll szerint, a beteg állapota határozza meg a megfelelő szöget)

Dr John McDonald által kifejlesztett terápia, az ABRT (Activity Based Restoration Therapy–Aktivitás Alapú Helyreállító Terápia) számos kutatási eredménnyel támasztotta alá, hogy kemény fizikai stimulációval a gerincvelő-sérülés után megmaradó reziduális neuronok alapot adnak az új funkciót helyreállító neurális hálózatok létrehozásához.

Dr John McDonald; Forrás: Google

Inkomplett gerincvelő-sérülésnél képes az idegrendszer reorganizációra, mivel a corticalis, subcorticalis és nagyrészt a lokális gerincvelői pályarendszerek is érintetlenek maradnak a sérülés után, továbbá részlegesen ugyan, de kapcsolatban vannak az érintetlen rostokkal. Inkomplett gerincvelő-sérülésnél a reorganizáció két szinten zajlik:

Funkcionális plaszticitás: a még meglévő körökben erősödnek a szinapszisok, melyet szinaptikus plaszticitásnak hívunk.

Anatómiai plaszticitás: axonális kötegek és dendritek növekedésével új körök alakulnak ki, anatómiai reorganizáció történik. (Olivier Rainetenau, Martin E. Schwab, 2001; D. Wang, T. Sun, 2011)

Már a múlt évszázad elején, Philippson (1905) és Sherrington (1910) váratlan felfedezést tettek, amely forradalmasította a mozgás neurális szabályozásáról alkotott elképzeléseket.  Állatkísérletek mutatták (Barbeau and Rossignol, 1987; de Leon et al, 1998; Lovely et al, 1986), hogy a macska, teljes gerincvelő átmetszéssel képes volt intenzív járástréning hatására lépést létrehozni. Ezek a megfigyelések vezettek arra a feltételezésre, hogy a gerincvelőnek van egy belső kapacitása, amely a felszálló ingert kiegészíti, értelmezi és megfelelő motoros válasszal reagál. Feltételezik, hogy ez a képesség a spinális interneuronok hálózatán keresztül lehetséges,  és központi mintagenerátoroknak (CPG-Central Pattern Generator) nevezték el. Ezek a központi mintagenerátorok az érintetlen idegrendszerben együttesen működnek az afferens ingerekkel és a leszálló supraspinalis ingerekkel a ritmikus mozgások szabályozására, azonban supraspinális kontroll nélkül is képes a központi mintagenerátor ritmikus mozgást létrehozni. Ezek a kutatások is azt feltételezik, hogy a gerincvelő mégis képes aktivitástól függően a plaszticitásra. Gyakorlatilag ez a járástréning egyik tudományosan bizonyított alapja (Raskin, 2011).

A neurális plaszticitás alapelvei közül csak párat emelnék ki, ami a rehabilitációban a leglényegesebb.

# 1. Használd vagy elveszted (use it or lose it)
–   Ha a neurális körök a feladat végrehajtásában aktívan nem vesznek részt, akkor gyengülnek.
–  A motoros rendszer „nem használata” miatt a funkciók további csökkenéshez vezetnek.

# 2. Használd és fejleszd (use it and improve it)

#3. Fontos a specifikusság (specificity matters)
–  A feladatok elvégzését megcélzó rehabilitáció jobb funkcionális eredményt hoz.

#4. Fontos az ismétlésszám (repetition matters)
–  Az újonnan (vagy újra) tanult mozgássorozatok ismétlése maradandó neurális változásokat indukálnak.
–  Az ismétlésszám szerepe a meglévő funkciók fenntartásában, illetve a további funkcionális javulást létrejöttében van.
–  a szakirodalom 10-15 ezer ismétlésszámot említ egy mozgás újratanulásához. A manuálisan asszisztált, vagy robot asszisztált tréning során is 10 ezer lépést kell megtenni az 1-2 órás tréning alatt.

#5. Fontos az intenzitás (intensity matters)
–  A plaszticitás elindítása megfelelő tréningintenzitást követel meg.

#6. Fontos az időfaktor (time matters)

A rehabilitáció minél korábban kezdődik, annál jobb eredményt lehet elérni. Létezik bizonyos terápiás ablak, amely különösen hatékony a lézió indukált plaszticitás irányításában.(Lennon & Stokes, 2009)

Miért is beszélünk lézió indukált plaszticitásról? Miért is “szükség” vezérelt?

Mint minden szöveti sérülést, ezt a folyamatot is maga a sérülés indítja be. Ugyanakkor a folyamat létrejöttét a „szükség” diktálja, a funkcionális fejlődés szüksége, amely elindítja a plaszticitást. Központi idegrendszeri sérülésnél az általános tapasztalat az, hogy a fizikai terhelés, a gyakorlás jelenti a „szükség” meglétét, amely kemény munkára készteti a végtagokat, melynek következtében fejlődik a végtagfunkció, illetve a járás. Ha nincs fizikai terhelés, nem használjuk az érintett végtagokat, nem késztetjük munkára akkor is, ha nincs egyelőre látható mozgás, azaz nincs jelen a „szükség”, akkor nem következik be javulás, vagy csak nagyon lassan, vagy egyáltalán nem. Kutatások bizonyítják, hogy a bénulás miatt kialakult immobilitás a gerincvelőben leállítja a neurális körök aktivitását, de ezek a körök újra indíthatók intenzív, repetitív tréninggel (Jones, Evans, Tefertiller, Backus, Sweatman, Tansey, Morrison; 2014).

Tehát a plaszticitás nem csak lézió indukált, hanem „szükség” vezérelt is. Leegyszerűsítve: a lézió szintje feletti izmok erősítése kompenzációs terápia, ami nem indítja el a neuromuszkuláris adaptációt, míg a sérülés alatti izmok aktiválása és erősítése aktivitás alapú terápia, mely során akár belülről (aktivitás), akár kívülről (FES, külső ingerek) aktiváljuk az izmokat mind komplett mind inkomplett sérülés esetén is neuromuszkuláris adaptáció következik be (Behrmann & Harkema, 2007).

Harkema és társai (1997) tanulmányukban bemutatták,a futópadon manuálisan asszisztált járástréningkor, a szenzoros információk szerepét alsóvégtagi testsúlyterheléskor az efferens motoros minták viszonylatában. A testsúlyterhelés mértékét, az EMG mintákat és az alsóvégtag kinematikáját vizsgálták manuálisan asszisztált járás során. Eredményeik azt mutatták, hogy az alsóvégtagi terhelésolyan jeleket közvetít, amelyek képessé teszik a humán gerincvelőt az efferens output modulálására olyan módon, amely képes facilitálni a lépés létrehozását. Ezen adatok felhasználhatók a testsúlyterheléses járás mértékének meghatározásához, fel lehet állítani a járás rehabilitáció alapjait kiemelve a gerincvelő sérült személyek mozgásképességét.

Fontos szenzoros paraméterek a következők:

– Járás sebessége: 2,7 km/h-4,5 km/h
– a lehetséges legnagyobb terhelés a támasztó lábon
– felegyenesedett testhelyzet, megfelelő fejtartás
– megközelítőleg normális csípő, térd, boka funkciók a járáshoz
– a lépésciklus megfelelő létrehozása (időben) támasztás –elrugaszkodás –lendítés szinkronban történjen a 2 alsóvégtagban
– a kapaszkodás elkerülése-az ellentétes karlendítés facilitálása
– a végtagok közötti szimmetria facilitálása
– minimalizálni a normál járásciklussal ellentétes mozgásokat (extensorok stimulálása lendítés során vagy flexorok stimulálása támasztás

Míg a manuálisan asszisztált járástréning egyre gyakoribb klinikai szinten,a fejlett technológiák, komputerek, robotika használata a neurorehabilitációban még igen ritkák. A mechanikai segítség egyik legnagyobb előnye a személyzetre nehezedett fizikai teher csökkenése, amit a manuális asszisztencia ró ránk terapeutákra, valamint a növelhető terápiaintenzitás. Ugye 10-15 ezer lépésről beszélünk. A 2000-es években mutatkozott meg a Lokomat, az AutoAmbulator és a Gait Trainer.

Az aktivitás alapú terápiák lehetősége különféle eszközök alkalmazásával:
–  FES
– Vibrációs plató (40 Hz felett összes működő alfa motoneuron bekapcsol)
– Bicikli–> ciklikus mozgást hoz létre (CPG)
– Elliptikus tréner –> ciklikus mozgást hoz létre (CPG)
– Asszisztált járatás futópadon, járástréning (2 óra alatt 10-15 ezer lépés, minimum 2,7 km/h)
– Funkcionális tréning függesztőrácson asszisztáltan és anélkül
– Négykézláb végtagterhelések (pl. mászatás súlymellényben)
– Kondi gépek használata
– Függőleges testhelyzetben testsúlyterhelés maximalizása
(Beres-Jones & Harkema,2004;  Lunenburger et al, 2006; Harkema et al, 2012)

Külföldön a legnagyobb eredményeket a már említett ABRT Dr John McDonald irányításával, illetve a másik amerikai rehabilitációs program a Project Walk Ted és Tammy Dardzinski által kifejlesztett intenzív edzés-alapú program által értek el.

www.projectwalk.org

Ha az új tudományos bizonyítékok eredményesen és hatékonyan integrálódnak a klinikai gyakorlatba, akkor a klinikusok és a kutatók együttes munkája során megváltozhat a terápiás megközelítés a kompenzációs tréning helyett az aktivitás alapú terápiák (ABT-Activity Based Therapy) irányába, amelyek új alapokra helyezhetik a rehabilitációt (Behrman, Bowden & Nair, 2006; Wang & Sun, 2011; Dromeric, Lum & Hidler, 2006).

Ennyi fért bele 8 percbe.

Nem volt szó sem korai rehabilitációról, sem másról. Csak arról, merre felé lehetne haladni…

Elképzelhető, hogy nem úgy ment át az információ ahogy szerettem volna, azt nagyon sajnálom. Azt is sajnálom, hogy csak 2 órát tudtam aludni, így nem voltam mentálisan felkészülve a „darázsfészek” megbolygatására.

Nem hangzott el, hogy napi 2 óra tréninggel mekkora változást lehet elérni, sem arról mekkora munka van mindebben a páciensek, a hozzátartozók és a terapeuták részéről. Az sem, hogy ezt igenis meg lehet csinálni.

Valamint, nem gondoltam, hogy meg kell említenem a terápiás megközelítéseket, úgymint a Bobath, PNF, vagy egyéb neurofacilitációs eljárások, hiszen ez az alapja az egész neurológiai gyógytornának… persze a józan ész is lényeges…

Nem hangzott el, hogy hány éve kell az USA-ba utaznom azért, hogy tanuljak a nagyoktól és hazahozzam a legújabb kutatások eredményeit, technikákat, egyebeket. Az sem, hogy nem áll mögöttem senki… Nincs alapítványom, szponzorom vagy egyéb anyagi támogatásom, csak a tudásom, a motivációm és a lelkesedésem.

Kedves páciensünk, P., köszönjük, hogy megmutathattuk (a kb. 4 hónapig tartó inszufficiens intézményi rehabilitáció után)  3 hónap alatt igenis el lehet jutni,-egy AIS C-D csoportba tartozó nyaki sérültnek- a fordulás megkezdésétől (ami az első 4 hónap alatt nem történt meg) a mankóval történő járásig. 

Ami szintén nem hangzott el az előadás során, az Dardzinski idézete, de most kikívánkozik belőlem: „Ha egy egészséges embert csökkent gravitációs környezetbe tennél, és azt mondanád neki, hogy nem mozoghat egy évig, tetemes mennyiségű gyógyszerrel tömnéd, elvennél tőle minden reményt, mit gondolsz, mi lenne az eredmény? A csontsűrűség, az izomtömeg és az idegrendszeri aktivitás elkezdene leállni és megszűnni. Az az egészséges ember ugyanolyan tüneteket produkálna, mint a bénult személy. Szóval, csak a sérülés az, vagy a kezelés, ami némely gerincvelő-sérültet a bénultságban tart?”

Xantus Rita MPT